说起髋关节疼痛,大多数患者会想到股骨头坏死,很多不以髋关节外科为专长的骨科医生也经常将髋部疼痛诊断为股骨头坏死。事实上真正的股骨头缺血性坏死患者只占其中的一部分,还有很多疾病都可以引起类似的髋关节周围疼痛症状。我们将引起髋关节疼痛的疾病归为三大类:1. 髋关节内病变:最常见的是股骨头坏死(图1)以及髋关节炎症改变,如退行性骨性关节炎(髋关节骨刺形成),髋臼发育不良,类风湿性髋关节炎等。髋关节软骨损伤也可出现髋部疼痛。图1 股骨头缺血性坏死示意图A,正常股骨头血供;B,缺血坏死股骨头血供;C,股骨头坏死后塌陷除此之外,髋关节撞击综合征(也称股骨髋臼撞击综合征)也是其中比较的常见的一类疾患,这类疾患常伴随髋关节盂唇撕裂及软骨损伤(图2)。由于大多数医生和患者对这一类疾患的认识尚不够深入,经常得不到正确的诊断和治疗,造成很多患者髋痛长期一直未能得到有效治疗,部分患者的疼痛甚至迁延十余年。对这一类患者要早期采取保守治疗或关节镜微创手术,以避免后期发展成不可逆的骨性关节炎,而最终行人工全髋关节置换术。图2 髋关节撞击综合征的病理基础其他可能导致髋关节疼痛的常见关节内病变还包括髋臼发育不良,滑膜软骨瘤病,髋关节游离体,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,软骨损伤及股骨头圆韧带撕裂等,上述疾患如未得到早期、及时治疗,均可在后期发展成为严重的骨性关节炎。2. 髋关节外病变:引起髋关节疼痛的关节外疾患也非常多,其症状与关节内病变类似,鉴别诊断要求较高。其中大多数患者可采用非手术治疗,但如未得到正确诊治,常导致髋关节周围、腹股沟区域、臀部或腰背部疼痛长期不缓解,甚至被当作其它疾病如腰椎间盘突出症而采用了手术治疗。髂腰肌腱炎属弹响髋的一种,患者髋关节从屈曲外展位转换到伸直位时可感到髋关节前方弹响感,查体时患者对弹响的体会甚至比医生还要清楚,主要是由于髂腰肌腱在髋关节前方骨性凸起上滑动所致(图3)。部分患者没有疼痛症状,但也有很多患者出现严重的髋部酸胀、疼痛,甚至会出现腰背部疼痛而被长期当作腰肌劳损进行诊治。超声引导下髂腰肌腱封闭注射可取得良好的效果,如果仍然不能缓解,需要关节镜下进行微创手术。图3髂腰肌腱炎的病理基础大转子滑囊炎属于另一种弹响髋,患者可出现髋关节外侧的疼痛,并向大腿外侧放射,多见于中年女性以及长跑爱好者。制动休息以及封闭注射均可能取得良好的效果。其它疾病还包括臀中肌、臀小肌损伤,内收肌损伤以及梨状肌综合征等。3. 非髋关节疾患:还有一些非髋关节的疾患也可以导致类似的髋部疼痛症状,常见的包括骶髂关节疾患、运动疝及耻骨骨炎等,对这一类患者要特别注意,以及时采取恰当、有效的治疗措施。总之,导致髋关节周围疼痛的疾患非常多,涉及多种髋关节外、关节内及非髋关节疾患,其临床症状相似,疼痛部位相互交叉,导致鉴别诊断较为困难,因此,必须对患者进行细致的查体和完善的影像学资料,包括X线片,CT,磁共振以及骨扫描等,必要时进行诊断性注射(图4),以明确疼痛的根本原因,并最终针对此病因进行合理而有效的治疗。图4 髋关节诊断性注射
很多患者髋部(包括腹股沟、大腿外侧或臀部)有不明原因的慢性疼痛,由于刚开始疼痛不严重,休息几天就缓解了,所以不太在意。但有相当一部分患者疼痛反复发作、迁延不愈,而且呈逐年加重趋势,最终对日常生活产生了明显影响。这种情况下大多数患者首先想到会不会得了股骨头坏死,很多不以髋关节外科为专长的骨科医生也可能会将这种疼痛诊断为股骨头坏死早期,特别是片子上看不到明显问题的时候。事实上真正的股骨头坏死只占其中一少部分,还有很多疾病都可以引起类似的慢性髋部疼痛。我们将引起髋关节疼痛的疾病归为三大类:1.髋关节内病变:⑴明确的病变常见的是髋关节软骨磨损(可能由骨关节老化、骨关节炎、发育不良、类风湿、外伤等多种原因造成),其次才是股骨头坏死(图1)。其他还有髋关节发育不良,滑膜软骨瘤病,髋关节游离体,色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。这一类通常X光和磁共振片子上较为明显,比较诊断容易。图1常见的严重关节内病变⑵髋关节撞击综合征但还有许多髋痛患者,单纯从片子上看可能问题没有前面那些明显异常,但疼痛依然十分困扰,而且有逐渐的加重趋势。髋关节撞击综合征(也称股骨髋臼症)就是其中最为常见的一种,约占此类总患者数的70%左右。这种疾病少部分患者有明确外伤,但大多数外伤不明显,主要是由于股骨头和髋臼形态不完全匹配(股骨头颈过大,髋臼过大),髋关节活动时这两个结构会发生异常接触,从而逐渐累积成不可逆的病变,包括髋关节软骨损伤和/或盂唇撕裂(图2),有时还会伴随其他结构如圆韧带撕裂。图2髋关节撞击综合征的发病机理由于很多医生和患者对这一类疾患的认识不深,经常得不到正确的诊断和治疗,所以造成很多患者髋痛长期一直未能得到有效控制,部分患者的疼痛甚至迁延十余年,最终发展成不可逆的骨关节炎。髋关节撞击综合征的诊断需要经验丰富的医生结合疼痛特点、门诊查体和片子影像(包括X光片和磁共振)综合判断。如果还是不能确诊,做髋关节诊断性封闭注射非常有意义,如果同时注射激素或富血小板血浆(PRP),还能起到一定的治疗效果(图3)。图3髋关节封闭注射对这一类患者诊断明确后,如果非手术治疗效果不好,或者改善后再次复发,就需要做髋关节镜微创手术,把影响活动的部分骨头进行修整,同时把撕裂的盂唇补起来(图4),这样才有可能消除疼痛,同时避免或者延缓人工全髋关节置换手术。图4髋关节镜示意图2.髋关节外病变:引起髋关节疼痛的关节外疾患也非常多,一般是髋关节周围肌肉导致的,有时症状与关节内病变很类似,鉴别诊断要求较高。其中大多数患者可采用非手术治疗,但如未得到有效诊治,常导致髋关节周围、腹股沟区域、臀部或腰背部疼痛长期不缓解,甚至被当作其它疾病如腰椎间盘突出症而采用了手术治疗。⑴梨状肌综合征比较少见,主要表现是臀部深处的疼痛,通常具体疼痛部位模糊,走路或者久坐都可能引起酸痛和不适,有的时候会连带到小腿麻木,主要原因是坐骨神经受到了梨状肌的刺激。这种疾病诊断很困难,而且经常与髋关节撞击综合征合并存在,绝不能仅依靠拍片和超声的结论来确诊,必须在门诊面诊的时候进行专业的查体去确认,同时还要排除其他可能引起类似疼痛的疾病。诊断困难的时候,可以在超声引导下对梨状肌进行封闭注射,同时具备诊断和治疗作用(图5)。图5梨状肌综合征的封闭注射⑵髋关节内弹响患者髋关节从屈曲外展换到伸直位时能感到腹股沟处有弹响感,多见于髂腰肌腱在髋关节前方骨性凸起上滑动所致(图6)。部分患者没有疼痛症状,但也有很多患者出现严重的髋部酸胀、疼痛,甚至会出现腰背部疼痛而被长期当作腰肌劳损进行诊治。超声引导下髂腰肌腱封闭注射可取得良好的效果,如果仍然不能缓解,需要关节镜下进行微创松解手术。图6髂腰肌腱弹响的病理基础⑶坐骨小转子撞击综合征多见于女性,由于坐骨宽大,走路的时候会和股骨小转子发生异常接触(图7)。主要表现为臀部酸痛,走路跨步大的时候特别名明显,有时也会感到弹响。一般磁共振上股方肌水肿比较明显,但也要通过当面查体判断疼痛是否来源于此。图7坐骨小转子撞击⑷大转子滑囊炎患者可出现髋关节外侧的疼痛,并向大腿外侧放射,多见于中年女性以及长跑爱好者。制动休息以及封闭注射均可能取得良好的效果。⑸其它类似疼痛还可能由于臀中肌、臀小肌病变,内收肌、腘绳肌等损伤所致。都需要通过细致的查体结合磁共振去诊断。3.非髋关节疾患:非髋关节的疾患也可以导致类似的髋部疼痛症状,常见的包括骶髂关节炎、高位腰椎间盘突出、肿瘤甚至内脏、盆腔疾患,需要查体以及相应部位的影像检查。此外,类风湿关节炎以及强直性脊柱炎等一系风湿免疫性疾病也常常累及髋部,如果怀疑这一类疾病,要全面化验相关血液指标。总之,导致髋关节周围疼痛的疾患非常多,涉及多种髋关节内、关节外及非髋关节疾患,其中关节内以髋关节撞击综合征最常见。而其他疾病临床症状相似,疼痛部位相互交叉,导致鉴别诊断较为困难,因此,必须对患者进行细致的查体和完善的影像学资料,包括X线片,CT,磁共振以及骨扫描等,并结合诊断性封闭注射,以明确诱发疼痛的核心部位,并最终针对此病因进行合理而有效的治疗。如果最终仍不能确诊病因,髋关节镜微创手术探查是一项非常有效的方法。
臀部疼痛的患者非常多,疼痛程度从轻微的一过性疼痛到持续性、剧烈的疼痛均可见到。如果腰椎CT或磁共振见到椎间盘突出表现,这类患者通常被考虑为“腰椎间盘突出症”,即坐骨神经受到压迫所致。然而我们在工作中发现,很多患者的臀部疼痛经过系统腰椎间盘治疗后并不能缓解,甚至有些患者腰椎手术后也未能改善。此时对患者查体常可发现其疼痛性质与典型坐骨神经压迫并不完全符合,而磁共振所显示的压迫部位与疼痛也不一致,这就说明这一类患者尽管存在腰椎病变,但当前的主要疼痛可能另有原因。由于这一类疼痛通常定位模糊,诱发疼痛的动作也不一样,诊断很困难,严重困扰患者的日常生活。因此我们对引起臀部疼痛的疾患进行全面列举、分析,从而在明确诊断的基础上对患者采取最佳治疗。1.髋关节内病变髋关节病变除了会引起腹股沟和膝关节上方区域疼痛之外,还有很多患者会出现臀部疼痛,且疼痛常常放射至膝部。这一类疾病很多,最常见的是股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节炎(包括退行性骨关节炎,类风湿性关节炎,感染性关节炎等)、髋关节软骨损伤、关节内游离体以及髋关节撞击症等。髋关节撞击症是其中诊断较为困难的一类疾患,也是误诊率较高的(图1)。由于多数医生和患者对这一类疾患认识不足,造成部分臀部疼痛患者长期以来被当做腰椎间盘突出症或髋关节滑膜炎等疾患进行治疗,致使疼痛长年得不到改善。髋关节撞击症尽管多数患者表现为腹股沟区域疼痛,也有20%左右表现为非典型的臀部疼痛。对这一类患者诊断明确后,如果保守治疗无效,应尽早施行髋关节镜微创手术,以避免后期发展成不可逆的骨关节损伤。臀部疼痛的髋关节撞击症患者手术疗效与典型的腹股沟区域疼痛患者相似。图1 髋关节撞击症的三种类型(混合型最常见,红色代表病变部位)2.髋关节外病变髋关节周围肌肉损伤或滑囊炎也可引起不同部位、不同性质的臀部疼痛。多数情况下可通过康复训练、理疗及局部封闭注射等保守治疗改善。但要注意,这一类疾病有时与髋关节撞击症同时存在,此时保守治疗效果欠佳。(1)梨状肌综合征:约占坐骨神经痛的10%,由梨状肌外伤或反复运动造成的坐骨神经卡压所致,疼痛多位于臀部中央,常被误认为腰椎间盘突出症(图2)。部分患者超声引导下封闭注射疗效满意。图2 梨状肌综合征示意图(淡红色区域代表疼痛部位)(2)坐骨小转子撞击综合征:疼痛多位于臀部下方深面,为股骨小转子和坐骨结节间隙过窄,压迫二者间的股方肌及坐骨神经所致(图3),诊断也较困难,磁共振可见股方肌水肿信号,超声引导下股方肌封闭注射通常能取得良好疗效。图3 坐骨小转子撞击综合征征示意图(淡红色区域代表疼痛部位)(3)腘绳肌近端损伤:疼痛部位位于臀部下方,大多数有髋部剧烈活动,如做瑜伽动作未充分热身后极可能出现,为肌腱在坐骨结节附着部位损伤所致(图4),常有明显直腿抬高时的疼痛。多数可采用理疗及局封注射等保守治疗,少数需要手术治疗。图4 腘绳肌近端损伤示意图(淡红色区域代表疼痛部位)(4)臀部外侧疼痛性疾患,如臀中肌肌力不足(图5)、臀肌滑囊炎、髂胫束挛缩及大转子滑囊炎等,有时疼痛可放射至膝关节上方而误以为是膝关节疾患,长距离行走后更加明显。有一部分髋关节撞击症也表现为臀部外侧放射至膝部的疼痛。这一类疾患要仔细查体,找到疼痛的主要来源,并避免误诊。图5 臀中肌无力示意图(淡红色区域代表疼痛部位)3.腰椎疾患这一类也较为常见,主要是腰椎疾患压迫下肢神经所致,如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄,腰椎滑脱、结核及腰椎小关节退行性骨关节炎等,这一类疾病通常存在典型的下肢神经放射性疼痛,但一定要注意疼痛放射部位与影像学显示的病变节段一致,诊断才能成立,否则还需进一步检查。非典型患者有时与髋关节疾患非常难以鉴别,除了细致查体外,必要时还要通过诊断性封闭注射来确定疼痛来源。4.骶髂关节炎骶髂关节连接腰椎和骨盆(图6),很多疾患都可引起该关节发生炎症,如强直性脊柱炎、创伤、感染及怀孕期等,此时疼痛位于臀部上方和下腰部,仔细查体可以鉴别。图6 骶髂关节示意图(红色代表病变部位)总的来看,导致臀部疼痛的疾病非常多,除了“腰椎间盘突出症”之外,还有许多累及髋关节内、外以及骶髂关节的疾患,不仅疾病种类复杂,部分疾患还不为大多数骨科医生及患者所熟悉,其症状也非常类似,有时甚至多种疾患同时存在,导致疼痛症状相互交叉,诊断非常困难。因此,需要有经验的医生对患者进行细致、全面的查体,结合腰椎和髋关节的各种影像学资料,对患者做出准确的诊断,这样才有可能对患者采取最有效的治疗措施。本文系黄轶刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。